УДК: 616.5-002-056.3-053.2

 

АТОПІЧНИЙ ДЕРМАТИТ – АКТУАЛЬНА ПРОБЛЕМА СУЧАСНОЇ ПЕДІАТРІЇ

Няньковський С.Л., Няньковська О.С., Городиловська М.І.

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

 

Резюме. У статті узагальнено дані щодо проблеми атопічного дерматиту в педіатричній практиці, зокрема розглянуто питання його діагностики та лікування. В останні роки особливої актуальності набувають питання підходів до його терапії та вибору ефективних і безпечних методів лікування у дитячому віці.

Ключові слова: атопічний дерматит, діагностичні критерії, лікування, антигістамінні препарати, диметиндену малеат, діти раннього віку.

 

Няньковский С.Л., Няньковская А.С., Городиловская М.И.

Резюме. В статье обобщены данные по проблеме атопического дерматита в педиатрической практике, в частности рассмотрены вопросы его диагностики и лечения. В последние годы особую актуальность приобретают вопросы подходов к его терапии и выбора эффективных и безопасных методов лечения в детском возрасте.

Ключевые слова: атопический дерматит, диагностические критерии, лечение, антигистаминные препараты, диметиндена малеат, дети раннего возраста.

 

Nyankovskyy SL, Nyankovska OS, Horodylovska MI

Summary. The article summarizes the data on  of atopic dermatitis problem in pediatric practice, in particular, the issues of its diagnosis and treatment are considered. Approaches to its treatment and choice of effective and safe treatment method in childhood are particularly relevant in recent years.

Key words: atopic dermatitis, diagnostic criteria, treatment, antihistamines, dimethindene maleate, infants.

 

Атопічний дерматит (AД) – це поширене, хронічне запальне захворювання шкіри, що вражає до 20% дітей та 10% дорослих в індустріально розвинених країнах світу [1]. Поширеність АД зросла протягом останніх 30 років [2]. Підраховано, що 7% дітей та 2–8% дорослих з AД мають важкий перебіг захворювання [3, 4]. У 60% дітей симптоми появляються протягом першого року життя, у 30% – до 5-річного віку.

АД є найбільш поширеним захворюванням шкіри у дітей, що значно знижує якість життя маленьких пацієнтів. Інтенсивний свербіж, який є характерним для захворювання, часто призводить до травматизації шкіри та значних порушень сну [2].

Незважаючи на численні дослідження, етіологія та патогенез AД не є до кінця вивченими, хоча дефекти шкірного бар'єру та зміни імунної відповіді вважаються основними факторами у розвитку хвороби [5]. Встановлено, що АД є результатом комплексної взаємодії дефектів бар'єрної функції шкіри, імунної дисрегуляції, а також екологічних та інфекційних агентів [6, 7]. Аномалії шкірного бар'єру пов'язані з мутаціями або порушенням експресії гена FLG. FLG – це ген, що кодує білок профілагрин, який є попередником філагрину, розташований у людей на короткому плечі 1-ї хромосоми (1q21), МІМ 135940, та складається з 3 екзонів [8]. Філагрин (від англ. Filament aggregating protein) – структурний білок шкіри, який специфічно взаємодіє з проміжними філаментами – кератинами. Мутації з втратою функції у гені філагрину спричиняють термінацію експресії білка, що призводить до порушення бар'єрної функції шкіри, робить її більш чутливою до впливу несприятливих факторів зовнішнього середовища та спричиняє виникнення алергодерматозів [9].

Шкіра хворих з AД має дефіцит керамідів (ліпідних молекул), а також протимікробних пептидів, таких як кателіцидини [2]. Кателіцидини є сімейством поліпептидів, які в основному зберігаються у лізосомах макрофагів і поліморфноядерних лейкоцитів, та відіграють критичну роль у вродженому імунному захисті ссавців від інвазивної бактеріальної інфекції [10]. Ці аномалії шкірного бар'єру призводять до трансепідермальної втрати води (проходження води зсередини тіла через епідермальний шар шкіри до назовні) і підвищеного проникнення алергенів та мікробів у шкіру.

Важливе значення у підтримці алергічного запального процесу у шкірі при АД відводиться Staphylococcus aureus, який є найчастішим інфекційним агентом, що колонізує шкіру близько 90% пацієнтів з АД, та його ентеротоксинам, які набувають властивостей суперантигенів, ініціюють клітинну і гуморальну імунну відповідь за негайним типом [11]. Дефекти імунної відповіді, які виявляються у хворих, сприяють збільшенню бактеріальних і вірусних інфекцій. Ця взаємодія факторів призводить до Т-клітинної відповіді в шкірі – спочатку переважно за участю T-хелперів 2 типу, а згодом з переважанням Т-хелперів 1 типу, в результаті чого йде вивільнення хемокінів та прозапальних цитокінів, які сприяють синтезу імуноглобуліну Е та системній запальній відповіді, яка спричиняє запальний процес у шкірі, який супроводжується інтенсивним свербежем [2].

У результаті наявності численних причинних факторів при АД є значна гетерогенність у фенотипових проявах захворювання, його важкості перебігу, його персистенції, а також супутній патології та відповіді на терапію [5].

На сьогоднішній день не існує специфічних діагностичних тестів для АД. Немає жодного патогномонічного лабораторного біомаркера для діагностики АД.

Одними з найбільш ранніх і найбільш визнаних діагностичних критеріїв є критерії Ханіфіна і Райка 1980 року. Діагноз АД ставииться при наявності трьох основних критеріїв і трьох додаткових критеріїв [12], [13].

До основних критеріїв належать: свербіж шкіри, типова морфологія і локалізація шкірних висипів (ліхеніфікація та лінійність; згинальні поверхні, у дітей – обличчя та кінцівки), хронічний рецидивний перебіг, атопія в особистому та сімейному анамнезі. Додаткові критерії включають: ксероз (сухість) шкірних покривів, іхтіоз, переважно долонний, реакція гіперчутливості негайного типу при шкірному тесті з алергенами, локалізація шкірного процесу на кистях та стопах, хейліт, екзема сосків, схильність до інфекційних уражень шкіри, які пов’язані з порушеннями в імунологічному статусі, початок захворювання у ранньому дитячому віці, еритродермія, рецидивуючий кон’юнктивіт, інфраорбітальна зморшка Денні-Моргана, кератоконус (конічне випинання рогівки), передні субкапсулярні катаракти, тріщини за вухами, високий рівень IgE у сироватці крові, потемніння ділянок навколо очей, блідість або еритема обличчя, білий лишай, непереносимість їжі, непереносимість вовни та ліпідних розчинників, перифолікулярна локалізація висипу, вплив емоційних факторів на перебіг захворювання, білий дермографізм або затримка збліднення [13].

Конференція 2003 року, очолювана Американською академією дерматології, запропонувала переглянути критерії Ханіфіна і Райка та зробити їх більш раціоналізованими [14]. Відповідно до цього була розроблена наступна модифікація.

Основні критерії – повинні бути наявними:

• свербіж;

• екзема (гостра, підгостра, хронічна);

• типова морфологія та вікові особливості (ураження шкіри обличчя, розгинальних поверхонь на кінцівках – малюкова фаза; ураження згинальних поверхонь кінцівок у наступні вікові періоди);

• хронічний / рецидивуючий перебіг.

Додаткові критерії – наявні в більшості випадків, які додатково підтверджують діагноз:

• ранній вік початку захворювання;

• атопія;

• сімейний анамнез;

 • підвищення рівня імуноглобуліну Е;

• ксероз.

Пов'язані критерії – допомагають запропонувати діагноз атопічного дерматиту, але надто неспецифічні:

• атипові судинні реакції (наприклад, блідість обличчя, білий дермографізм);

• фолікулярний гіперкератоз / білий лишай / гіперлінійні долоні / іхтіоз;

• очні / періорбітальні зміни;

• ліхеніфікації / пруриго.

Критерії виключення:

• короста;

• себорейний дерматит;

• контактний дерматит;

• іхтіози;

• Т-клітинна лімфома шкіри;

• псоріаз;

• фоточутливі дерматози;

• імунодефіцитні дерматози;

• еритродермія.

Діагноз атопічного дерматиту завжди виставляється клінічно та базується на даних анамнезу, морфології та поширеності уражень шкіри і пов'язаних з нею клінічних ознак. До основних клінічних ознак АД належать шкірний свербіж і ураження шкіри. При цьому свербіж є постійним симптомом у всіх вікових групах і може бути виснажливим. На відміну від свербежу, ураження шкіри в різних вікових періодах виражено неоднаково [11].

Для уніфікації та об'єктивізації оцінки тяжкості АД, забезпечення послідовності ведення хворого різними лікарями на всіх етапах лікування запропоновані напівкількісні шкали, яких у світі було ідентифіковано 28 без єдиного загального стандарту. Найбільш часто використовують такі шкали: SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), EASI (Eczema Arta and Severity Index), SASSAD (Six Area Six Sign Atopic Dermatitis Severity Score). З них найчастіше використовується шкала SCORAD, яка містить об’єктивну оцінку лікарем ступеня вираженості та тяжкості захворювання і суб’єктивну оцінку пацієнтом свербежу та порушення сну [15].

Бальна оцінка ступеня тяжкості атопічного дерматиту за індексом SCORAD полягає в оцінці ступеня тяжкості АД за трьома напрямками: розповсюдженість уражень (таблиця 1), інтенсивність (вираженість) уражень та суб’єктивній оцінці пацієнтом свого стану. Одержані бали по кожній з ознак використовують в формулі для підрахунку індексу SCORAD [15].

Таблиця 1. Оцінка поширеності уражень на поверхні шкіри (у %) за правилом дев’ятки (різні відношення частин тіла у дітей до 2 років і старше 2 років та у дорослих)

 

Таблица 1.4

 

Показник поширеності А= cукупна площа ураження (%)/

2. Оцінка інтенсивності (вираженості) уражень:

а. еритема (від 0 до 3 балів);

b. набряк/інтенсивність папул (від 0 до 3 балів);

с. кірки / мокнуття (від 0 до 3 балів);

d. екскоріації (від 0 до 3 балів);

e. ліхеніфікація (від 0 до 3 балів);

f.  сухість (від 0 до 3 балів).

Показник інтенсивності В = сума балів.

3. Оцінка свого стану пацієнтом:

a. Свербіж (від 0 до 10 балів)

b. Безсоння (від 0 до 10 балів)

Показник суб’єктивного стану С = сума балів

SCORAD Index = А/5 + 7 х В/2 + С

 

Таблиця 2. Ступінь тяжкості атопічного дерматиту за шкалою SCORAD

 

Таблица 2.4

 

Точна роль харчових продуктів і аероалергенів у патогенезі та їх вплив на загострення АД залишаються суперечливими. Хоча у більшості пацієнтів з АД виявляють специфічні IgE до певних харчових продуктів та/або аероалергенів шляхом проведення шкірних прик-тестів, а також визначення рівня специфічних IgE у сироватці крові, їх клінічне значення залишається невідомим [2, 16]. Іншими словами, хоча позитивний результат шкірного прик-тесту або сироватковий специфічний IgE-тест свідчать про сенсибілізацію до певного алергену, це не підтверджує клінічну гіперчутливість або причинно-наслідкові зв’язки між сенсибілізацією організму та АД.

На сьогодні, незважаючи на значний успіх у ідентифікації механізмів розвитку алергічних реакцій при АД, проведення його адекватної терапії все ще залишається актуальною проблемою педіатрії. Адже немає ефективних адекватних методів лікування, що приводять до повного одужання хворого. Використовувані численні методи і засоби, як правило, лише подовжують періоди ремісії та в ряді випадків сприяють полегшенню подальшого перебігу захворювання [17], [18].

Для дітей з АД необхідний диференційований, комплексний підхід до лікування, що включає вплив як на етіологічні фактори, так і на основні патогенетичні механізми його розвитку, а також враховує різноманітні клінічні особливості цього захворювання.

Успішне лікування АД потребує мультифакторного підходу, який включає навчання пацієнта й опікунів, елімінаційну дієту у випадку харчової алергії, оптимальний догляд за шкірою, протизапальну терапію з використанням топічних кортикостероїдів (КС; препарати першої лінії) і/або топічних інгібіторів кальциневрину (ТІК), а також лікування інфекцій шкіри [2, [19], [20].

Покроковий алгоритм лікування АД можна представити таким чином:

Навчання пацієнтів:

  • хронічний перебіг захворювання
  • важливість дотримання лікування
  • правильне використання та нанесення топічних медикаментів

Догляд за шкірою:

  • регулярне вмивання
  • регулярне застосування емолієнтів/зволожувальних кремів у достатній кількості

Топічні кортикостероїди

Топічні інгібітори кальциневрину

Біологічна терапія (дупілумаб) або системна імуносупресивна терапія

Адьювантна терапія у випадку:

  • бактеріальних інфекцій – пероральні та/або топічні антибіотики;
  • вірусні інфекції: противірусна терапія;
  • розлади сну: антигістамінні препарати

 

Дієтотерапія. Якщо причиною атопічного дерматиту, що особливо характерно для дітей раннього віку, є харчова алергія, необхідно визначити який харчовий продукт чи продукти викликають алергію і елімінувати їх з дієти. Для дітей раннього віку одним з самих розповсюджених алергенів є білок коров’ячого молока (БКМ). При встановленому діагнозі алергія до БКМ, у випадку грудного вигодовування, дієта з виключенням БКМ призначається матері, при штучному вигодовуванні - немовлята мають знаходитись на елімінаційній дієті з використанням лікувальної суміші (глибокий гідроліз білка, у деяких випадках амінокислотна суміш), як мінімум, 6 місяців чи до досягнення віку 9-12 місяців. У дітей з алергією до БКМ, які мають тяжкі IgE- залежні реакції, елімінаційна дієта має призначатись до 12-18 місяців життя [21].

Основною ланкою лікування АД є щоденний належний догляд за шкірою. Застосування зволожуючих засобів повинно бути невід'ємною частиною лікування пацієнтів з АД. Рекомендовано застосовувати зволожувальні миючі засоби, які не подразнюють шкіру. Після купання шкіру пацієнта слід легкими рухами осушити та нанести зволожувальні засоби/емолієнти, щоб запобігати втраті вологи й пересушуванню шкіри [2].

Застосування зволожуючих засобів підвищує гідратацію шкіри. Емолієнти можуть самостійно зменшити запалення і тяжкість AД. Крім того, їх використання знижує кількість призначених протизапальних середників, необхідних для боротьби з хворобою. Вони також є важливим компонентом підтримуючого лікування та профілактики загострень. Таким чином, зволожуючі засоби є наріжним каменем терапії АД і повинні бути включені в усі схеми лікування [22].

Немає чітких рекомендацій щодо оптимальної кількості або частоти застосування зволожуючих засобів [23]. Вважається, що часта повторна аплікація є необхідною, щоб сухість шкіри була мінімальною. Традиційні зволожуючі засоби існують у формі кремів, гелів та лосьйонів.

У великих популяційних дослідженнях було показано, що дефіцит або нестача вітаміну D супроводжується підвищенням ризику розвитку АД [24]. Встановлено, що тяжкість АД зворотно корелює з рівнем вітаміну D. Багато клінічних досліджень показали, що прийом вітаміну D сприяє зменшенню тяжкості АД за шкалою SCORAD та індексом площі і тяжкості екземи (EASI). Механізмами цього впливу вважаються нормалізація рівнів цитокінів (ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-6, ІФН-γ), гальмування продукції IgE та протидія активації мастоцитів та відновлення епідермального бар’єру. Сприятливий ефект УФ-опромінення, що широко використовується при АД, також частково опосередкований корекцією дефіциту вітаміну D. Пацієнти з АД схильні до колонізації шкіри золотистим стафілококом, що погіршує перебіг хвороби внаслідок продукції екзотоксинів. Було виявлено асоціацію між низьким рівнем вітаміну D та вірулентністю Staphylococcus aureus. Це було підтверджено в клінічному дослідженні, в якому призначення вітаміну D 2000 МО щоденно протягом 4 тижнів супроводжувалося зниженням колонізації стафілококом і зменшенням вираженості клінічних симптомів АД [24].

Топічні КС використовуються при лікуванні АД як у дорослих, так і у дітей і є основою протизапальної терапії. Вони діють на різні імунні клітини, включаючи Т-лімфоцити, моноцити, макрофаги і дендритні клітини, перешкоджаючи «обробленню» антигенів та пригнічуючи вивільнення прозапальних цитокінів [22].

Топічні КС використовуються для лікування AД понад 60 років. Вони зазвичай є еталоном протизапальних методів лікування. Окрім зменшення гострих та хронічних ознак АД, багаторазові дослідження показали зниження свербежу при їх застосуванні. Топічні КС використовуються як для активного запального процесу, так і для профілактики рецидивів [22], [25].

Топічні інгібітори кальциневрину є другою ланкою протизапальної терапії, впровадженої в практику у 2000 році. Вони продукуються бактеріями Streptomyces та інгібують активацію Т-клітин, які залежать від кальциневрину, блокуючи виробництво прозапальних цитокінів та медіаторів запальної реакції при АД. Також було показано, що вони впливають на активацію опасистих  клітин, і такролімус знижує як кількість, так і ко-стимуляторну здатність епідермальних дендритних клітин [22], [26].

 Для лікування вторинних мікробних уражень шкіри у пацієнтів з АД слід застосовувати різні групи антимікробних топічних засобів: топічні антисептики, топічні антибіотики та фіксовані комбінації антимікробних (антибактеріальних, антисептичних, протигрибкових) засобів з топічними КС [13].

Антигістамінні препарати (АГП) десятиліттями використовувалися для ліквідації свербіжу при алергічних захворюваннях [27]. Місце антигістамінних засобів в терапії АД – це короткотривалий контроль рецидивів у поєднанні з іншими видами лікування [13].

Їхнє використання може бути розглянуто для короткочасної ад'ювантної терапії пацієнтів, які мають важкі загострення, під час яких порушується сон через наявність інтенсивний свербіж шкіри [2].

Практично всі АГП першого покоління, крім антагоністичної дії по відношенню до Н1-рецепторів, блокують й інші рецептори, зокрема мускаринові, серотонінові (піперадини), допамінові (фенотіазини), що призводить до розвитку ряду побічних ефектів [28]. Незважаючи на виражений побічний ефект у вигляді седації, що, безумовно, лімітує їх використання, у АГП першого покоління є ряд переваг. В першу чергу ця група препаратів є більш вивченою. Вони мають швидкодіючі форми – ін'єкційні, в зв'язку з чим їх використовують при невідкладних алергічних станах. Можливе їх застосування при лікуванні сверблячих дерматозів, коли свербіж викликає безсоння, що може знижувати соціальну активність, якість життя пацієнта. Крім того, АГП першого покоління ефективні при алергічних реакціях, в механізмі яких гістамін не є провідним медіатором, а беруть участь серотонін, ацетилхолін та інші медіатори запалення [29].

Антигістамінним препаратом першого покоління з високою спорідненістю (афінністю) на рівні гістамінових Н1-рецепторів є Едермік (диметиндену малеат), що забезпечує ефективність дії даного препарату. В низьких концентраціях чинить стимулюючу дію на гістамінметилтрансферазу, що призводить до інактивації гістаміну. Він проявляє високу спорідненість з Н1-рецепторами та є стабілізатором опасистих клітин. На Н2-рецептори диметиндену малеат не впливає, має місцевоанестезуючі властивості.

Едермік є антагоністом брадикініну, серотоніну  та ацетилхоліну. Існує у вигляді рацемічної суміш з R-(-)-диметинденом, який має більш виражену Н1-антигістамінову активність. Значно знижує гіперпроникність капілярів, що повязана з реакціями гіперчутливості негайного типу.

Більшість АГП використовуються у дітей старших 2 років, в той час як Едермік дозволено застосовувати у дітей з 1-місячного віку, що має велике значення, враховуючи той факт, що АД у більшості дітей стартує на першому році життя. Крім того, оптимальними лікарськими формами для дітей раннього віку можуть бути сиропи та краплі. Едермік випускається у формі крапель (20 крапель = 1 мл = 1 мг диметиндену малеату), що забезпечує зручність та точність дозування. Краплі Едермік мають приємний смак, їх можливо додавати   у пляшечку з дитячим харчуванням безпосередньо перед годуванням, запобігаючи впливу високих температур, а також можливо застосовувати в нерозведеному вигляді, з ложечки, якщо дитина знаходиться на грудному вигодовуванні, це  дає  сприятливі передумови для ефективного лікування в педіатричній практиці.

Рекомендована добова доза становить 0,1 мг (тобто 2 краплі) на кг маси тіла на добу, розподілена на 3 прийоми.

Висновки. Атопічний дерматит на сьогодні залишається однією з актуальних проблем сучасної педіатрії, оскільки займає домінуючу позицію серед в структурі захворювань дітей раннього віку. Одним з пріоритетних завдань лікуючого лікаря є полегшити перебіг захворювання, подовжити період ремісії та покращити якість життя маленького пацієнта, що можливо здійснити лише за індивідуального підходу до пацієнта та використання комплексу заходів, обов'язковими компонентами якого повинні бути засоби, що забезпечують адекватну дієтотерапію, зволоження шкіри (емолієнти) та зменшують свербіж шкіри (диметиндену малеат – Едермік).

 

 

Література:

 

[1]Flohr C, Mann J. New insights into the epidemiology of childhood atopic dermatitis // Allergy. 2014. №69(1). Р. 3–16.

[2] Kapur S, Watson W, Carr S. Atopic dermatitis // Allergy Asthma Clin Immunol 2018. №14(Suppl 2). Р. 44–52.

[3] Silverberg JI, Simpson EL. Associations of childhood eczema severity: a US population-based study // Dermatitis. 2014. №25. Р. 107–114.

[4] Epidemiology of atopic dermatitis in adults: Results from an international survey / Barbarot S, Auziere S, Gadkari A [et al.] // Allergy. 2018. №73. Р. 1284–93.

[5] Hajar Т, Gontijo JV, Hanifin JM. New and developing therapies for atopic dermatitis // An Bras Dermatol. 2018. 93(1). Р. 104–107.

[6] Egawa G, Kabashima K. Multifactorial skin barrier defіciency and atopic dermatitis: essential topics to prevent the atopic march // J Allergy Clin Immunol. 2016. №138(2). Р. 350–358.

[7] Nomura T, Kabashima K. Advances in atopic dermatitis in 2015 // J Allergy Clin Immunol. 2016. №138(6). Р. 1548–1555.

[8] HUGO Gene Nomenclature Commitee, HGNC:3748.

[9] Решетіло О.В. Особливості перебігу атопічного дерматиту у дітей за наявності поліморфізму (R501Х) та (2282del4) в гені філагрину // Современная педиатрия. 2016. №5 (77). С. 75–77.

[10] Zanetti M. Cathelicidins, multifunctional peptides of the innate immunity // Journal of Leukocyte Biology. 2004. №75(1). Р. 39–48.

[11] Зайков С.В. Атопічний дерматит у дітей // Дитячий лікар. 2010. №2(4). С. 51–58.

[12] Guidelines of care for the management of atopic dermatitis / Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG [et al.] // J Am Acad Dermatol. 2014. №70(2). Р. 338–351.

[13] Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 04.07.2016 № 670 Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Атопічний дерматит.

[14] Consensus conference on pediatric atopic dermatitis /Eichenfield LF, Hanifin JM, Luger TA [et al.] // J Am Acad Dermatol. 2003. № 49(6). Р. 1088-1095.

[15] Охотнікова О.М., Яковлева Н.Ю. Атопічний дерматит у дітей: епідеміологія, етіологія, патогенез, клініка і діагностика. Частина 1 // Ліки України. 2018. №1 (217). С. 39–44.

[16] Kim JS. Pediatric atopic dermatitis: the importance of food allergens // Semin Cutan Med Surg. 2008. №27. Р. 156–610.

[17] Атопический дерматит у детей / Н.Г. Короткий, А.А. Тихомиров,  А.В. Таганов, А.В. Моисеенко. Тверь : ООО «Издательство “Триада”», 2003. 238 с.

[18] Hanifin J. M., Chan S. C. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis // Dermatological Therapy.  1996. Vol. 1.  P. 9—18.

[19] Lee JH, Son SW, Cho SH. A comprehensive review of the treatment of atopic eczema // Allergy Asthma Immunol Res. 2016. №8(3). Р. 181–190.

[20] Weidinger S, Novak N. Atopic dermatitis // Lancet. 2016. №387(10023). Р. 1109–1122.

[21]. Шадрін О.Г., Няньковський С.Л., Добрянський Д.О., Белоусова О.Ю., Недєльська С.М., Івахненко О.С., Клименко В.А., Яцула М.С., Уманец Т.Р., Гайдучик Г.А. Особливості діагностики та підходи до лікувально-профілактичного харчування дітей раннього віку з алергією до білка коров’ячого молока / Методичні рекомендації  МОЗ України 0-754 –К.:ТОВ «ЛЮДИ В БІЛОМУ», 2014–28 с. 19.11.2014.

[22] Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies / Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG [et al.] // J Am Acad Dermatol. 2014. №71(1). Р. 116–132.

[23] Estimating emollient usage in patients with eczema / KL Hon, GK Ching, TF Leung [et al.] // Clin Exp Dermatol. 2010. №35. Р. 22–26.

[24] Вітамін D та патофізіологія запальних захворювань шкіри / M. Umar, K.S. Sastry, F. Al Ali [et al.] // Здоров'я України. 2019. №2 (447). С. 38–39.

[25] Improvement in treatment adherence with a 3-day course of fluocinonide cream 0.1% for atopic dermatitis / BA Yentzer, RA Ade, JM Fountain [et al.] // Cutis. 2010. №86. Р. 208–213.

[26] Breuer K, Werfel T, Kapp A. Safety and efficacy of topical calcineurin inhibitors in the treatment of childhood atopic dermatitis // Am J Clin Dermatol. 2005. №6. Р. 65–77.

[27] Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I / A. Wollenberg, S. Barbarot, T. Bieber [et al.] // JEADV. 2018. №32. Р. 657–682.

[28] Марушко Ю.В. Досвід застосування препарату «Феністил» в краплях та гелі в педіатричній практиці // Перинатология и педиатрия. 2013. №3(55). С. 48–52.

[29] Глушкова Е.Ф., Суровенко Т.Н. Особенности назначения антигистаминных препаратов в педиатрической практике // Медицинский совет. 2017. №9. С. 120–123.

Цей розділ сайту містить професійну спеціалізовану інформацію про препарати, властивості, способи застосування, протипоказання, призначену виключно для дипломованих медичних спеціалістів.

Подпишитесь на новые статьи об аллергии и ее лечения!