Дієтодіагностика та дієтотерапія алергічних захворювань у дітей

 

О.М. Охотнікова, д-р мед. наук, професор, зав. кафедри, Н.Ю. Яковлева, канд. мед. наук, доцент. Кафедра педіатрії № 1, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

Зміст статті:

У теперішній час в усьому світі відзначається стійка тенденція до зростання поширеності алергічних захворювань. За даними епідеміо­логічних досліджень, їх частота постійно зростає, й близько 30% населення планети страждає на різні алергічні реакції. Приблизно 60% усіх випадків алергії проявляється протягом першого року життя дитини. Частіше за все це харчова алергія (ХА), яка зазвичай проявляється ураженням шкіри (атопічний дерматит, кропив’янка, інший висип) і травного тракту (гастроінтестинальна алергія).

Згідно з визначенням EAACI (Europian Academy of Allergology and Clinical Immunology), ХА– це патологічна реакція на компоненти їжі, в основі якої лежать імунні механізми за участю специфічних імуноглобулінів Е (IgE-опосередковані алергічні реакції), реакцій клітинного імунітету (не-IgE-опосередковані алергічні реакції) і поєднання цих двох механізмів (реакції змішаного типу – IgE-опосередковані і не-IgE-опосередковані). При цьому не-IgE-опосередковані алергічні реакції на їжу, особливо ізольовані гастроінтестинальні прояви алергії, за відсутності висипань на шкірі зумовлюють найбільші складності у діагностиці.

Поряд зі зростанням кількості дітей, хворих на алергічні захворювання, спостерігається тенденція до більш тяжкого їх перебігу, формування торпідних до традиційної терапії форм, які призводять до обмеження життєдіяльності, погіршення якості життя дитячого населення, до підвищення навантаження на систему охорони здоров’я, у зв’язку з чим проводиться пошук можливостей ранньої профілактики. Одним з її напрямів постає формування толерантності до харчових алергенів у грудному віці, запобігання IgE-опосередкованій сенсибілізації і розвитку ранніх клінічних проявів ХА.

ХА може бути пов’язана з:

  • імунологічними механізмами (справжня ХА);
  • гістаміноліберуючими та іншими властивостями деяких харчових продуктів;
  • дефіцитом певних ферментів травного каналу;
  • психогенними чинниками.

Безпосередня причина ХА – антигени, що містяться у харчових продуктах. Зазвичай це білки у вигляді глікопротеїдів, які добре розчиняються у воді, зазвичай термостабільні, стійкі до дії кислот та протеолітичних ферментів, з молекулярною масою від 1800 до 4000 Да. Спроможність харчового білка виступати алергеном у генетично схильних осіб залежить від наявності в його складі структур – епітопів, що здатні зумовлювати активацію Th2-лімфоцитів та синтез IgE-антитіл. Рідше харчові алергени представлені поліпептидами або гаптенами. Поєднуючись з високомолекулярними структурами (носіями), останні набувають імуногенності і спричинюють імунний відгук.

Відомо, що практично будь-який продукт, що використовується в харчуванні дитини, може спричинити алергічні реакції. Натепер вивчено понад 160 харчових алергенів, що зумовлюють IgE-опосередковані алергічні реакції у дітей. Однак, як показано S. A. Bock і співавт. (1988) за допомогою подвійного сліпого плацебо-контро­льованого дослідження з провокацією, в якому брали участь 710 дорослих та дітей, найчастіше (у 93% випадків) у розвитку ХА «винні» лише 8 харчових продуктів, які у порядку зменшення алергенної значущості можна розташувати в такий спосіб: яйце, арахіс, молоко, соя, лісовий горіх, риба, ракоподібні, пшениця. До широко поширених алергенів належать також какао та шоколад, цитрусові, полуниця, суниця, мед, м’ясо тварин і птиць, ікра та інші морепродукти, злаки.

Існує взаємозв’язок між сезонною алергією та харчовою гіперчутливістю до рослинних продуктів – оральний алергічний синдром (ОАС), роль якого як тригера алергічних реакцій останніми роками зростає. Близько 60% хворих на поліноз мають прояви ОАС, пов’язані з вживанням у їжу різноманітних овочів, фруктів, горіхів та спецій (табл. 1).

Таблиця 1. Перехресні алергічні реакції між пилком рослин та харчовими продуктами

Пилок рослин

Перехресно-реагуючі харчові продукти

Пилок берези

Яблуко, груша, персик, абрикос, слива, вишня, мигдаль, томати, картопля, баклажан, паприка, морква, селера, кріп, петрушка, кмин, коріандр, пастернак, коріандр, горіхи, каштан, ківі, банан, бобові, оливкова олія, полуниця, ананас, соняшник (масло, халва і т.п.), апельсин

Пилок лугових трав

Овес, пшениця та інші злаки, висівки, кукурудза, картопля, помідор, кавун, диня, ківі, бобові, щавель

Пилок полину

Соняшник, томати, картопля, морква, гірчиця, селера, пастернак, кмин, коріандр, кріп, петрушка, горіхи, арахіс, спаржа, полуниця, виноград, лимон, ківі, манго, ананас, буряк, баклажани

Пилок амброзії

Диня, кавун, гарбуз, огірок, кабачок, банани, мед, соняшник, цукіні

 

Одним з основних алергенів, що спричинюють ХА у дітей раннього віку, є білок коров’ячого молока (БКМ). Він містить у своєму складі понад 40 протеїнів. Коров’яче молоко на 80% складається з казеїну – фракції αS1, αS2, β- та κ-казеїни (Bos d 8) та на 20% – з молочної сироватки. Частковий гідроліз β-казеїну за рахунок вмісту в молоці ендогенних ензимів призводить до утворення γ-казеїну та дрібних фрагментів, так званих протеозопептонів.

У склад молочної сироватки входять α-лактальбумін (Bos d 4) та β-лактоглобулін (Bos d 5), які продукуються молочними залозами, а також білки, що потрапляють у молоко з кровотоку: коров’ячий сироватковий альбумін (Bos d 6), лактоферин (Bos d LF), імуноглобуліни (Bos d 7) і протеозопептони.

Слід відзначити, що β-лактоглобулін і казеїн термо­стабільні, і термічна обробка не зменшує їх алергенності. При кип’ятінні α-лактальбумін і коров’ячий сироватковий альбумін руйнуються через 15–20 хв, і тому хворі, чутливі до цих фракцій, можуть безболісно вживати молоко після обробки. Згущене та сухе молоко містять усі антигенні білки, і тому обов’язково виключаються при сенсибілізації до БКМ. Інгредієнти коров’ячого молока (зокрема, казеїн) можуть міститись у багатьох харчових продуктах (деякі сорти хліба, супи, сосиски, глазур для хлібобулочних виробів, заправки для салатів, морозиво, шоколад, креми тощо). Залишки казеїну навіть можуть міститись у суміші з високим ступенем гідролізу.

Основними алергенами коров’ячого молока є казеїн, -лактоглобулін, -лактальбумін, але у 35–50% пацієнтів можуть спричинювати сенсибілізацію білки, що містяться в низьких концентраціях (коров’ячий сироватковий альбумін, імуноглобуліни, лактоферин). Більшість дітей з алергією до БКМ сенсибілізовані до кількох білкових компонентів.

Алергенна активність курячого яйця обумовлена як білком, так і жовтком. Найбільш активні в антигенному відношенні компоненти – овомукоїд (Gal d 1) та овальбумін (Gal d 2) білка. Вони термостабільні та, крім того, є інгібіторами трипсину та хемотрипсину, тому можуть тривало зберігати свої антигенні властивості у кишечнику. Алергенність жовтка курячого яйця проявляється меншою мірою та обумовлена переважно аповітеленіном (Gal d 6). Високий сенсибілізуючий потенціал притаманний білку яйця інших видів птахів. Протеїни білка яєць не є видоспецифічними, тому заміна качиними, гусячими та іншими яйцями неможлива. Також існує перехресна реактивність між різними алергенами, які входять до складу яйця (між овотранс­ферином, овомукоїдом і лізоцимом, а також між овомукоїдом та аповітеліном), що обумовлено існуванням загальних алергенних детермінант у молекулярній структурі. Яйця входять до складу здобних сортів хліба, тортів, цукерок, морозива та інших продуктів.

Частіше почала зустрічатись алергія на продукти, що містять злаки, особливо пшеницю та жито, рідше – рис, овес, гречку. Алергени злаків термостабільні. Пшеничне борошно входить до складу багатьох сортів ковбас, сосисок.

Нерідко у дітей виявляється алергія до білка сої, яка нині широко використовується у харчовій індустрії.

Горіхи та арахіс часто спричинюють тяжкі алергічні реакції, причому на невеликі кількості продукту. Слід враховувати, що ці продукти широко використовують у кондитерській промисловості.

Риба може бути частою причиною загострення алергічних захворювань. Алергени риби термостабільні, практично не руйнуються при кулінарній обробці. Алергія до морської риби спостерігається частіше, ніж до річної. Але більшість дітей з атопією реагує симптомами як на морську, так і на річкову рибу. Алергія до риби може зберігатися довічно.

Ракоподібним (раки, краби, криль, устриці, мідії, омари) притаманна яскраво виражена перехресна антигенність, тобто при непереносимості одного виду їжі необхідно виключити з дієти всі інші її варіанти.

Реакції на їжу неімунного типу клінічно практично неможливо відрізнити від справжньої алергії. Вони можуть бути ініційовані продуктами, що спричинюють гістаміноліберацію, продуктами, що містять гістамін або інші біогенні аміни, сполуки, що чинять неспецифічну подразнювальну дію на травний тракт, – пуринові речовини, а також інші штучні харчові додатки (табл. 2).

Таблиця 2. Продукти, які здатні спровокувати реакцію на їжу без участі імунних механізмів

Групи продуктів

Найменування продуктів

Продукти, що спричинюють гістаміноліберацію

Помідори, яйця, шпинат, полуниця, шоколад, молюски, соя, риба, курка, ананас, спеції

Продукти, що містять гістамін та інші біогенні аміни

Горіхи, помідори, яйця, шпинат, полуниця, банани, шоколад, молюски, риба, сир, ревінь, перець, квашена капуста

Продукти, що містять пуринові та інші екстрактивні речовини, що містять азот

Бульйони, смажені та тушковані страви з м’яса та риби, мозок, нирки, печінка, шпинат, спаржа, брюсельська капуста, зрілий горіх, квасоля, сочевиця, кава, какао, чорний чай

 

Окрім того, слід ураховувати роль перехресних реакцій між різними видами алергенів як харчового, так і нехарчового походження у формуванні клінічних проявів ХА. Розвиток перехресних реакцій обумовлений подібністю алергенних детермінант. Алергенні білки, що спричинюють велику кількість перехресних реакцій, називають пан-алергенами(наприклад, PR-10 білки, профіліни, білки-неспецифічні переносники ліпідів, тропоміозин, парвальбумін). Алергенні властивості притаманні не тільки коров’ячому молоку, а й молоку інших ссавців, зокрема козиному. Козине молоко може виступати як перехресним алергеном у хворих на алергію до БКМ, так і самостійним алергеном, призводячи до тяжких реакції у дітей, які толерантні до коров’ячого молока. Встановлено, що близько 90% дітей з алергією до БКМ мають перехресні реакції до козиного та овечого молока у зв’язку з високим рівнем гомологічності між казеїнами цих видів молока (ідентичні близько 85% амінокислотної послідовності).

Відомо, що α-лактальбумін має перехресно-зв’язуючі детермінанти з овальбуміном курячого яйця. Коров’ячий сироватковий альбумін може спричинити перехресні реакції на яловичину і телятину у хворих з алергією до БКМ. Структура коров’ячого сироваткового альбуміну гомологічна структурі овечого сироваткового альбуміну та деяких інших видів тварин. Тому у дітей з алергією до яловичини потрібен індивідуальний підхід при виборі альтернативних м’ясних продуктів. Існує часткова перехресна реактивність β-лактоглобуліну кобилячого та оленячого молока.

Між казеїном та білком сої також може бути перехресна реактивність, тому у дітей з алергією до БКМ при штучному вигодовуванні недоцільно використовувати соєві суміші.

Наведені нижче дані треба ураховувати при складанні елімінаційних дієт (табл. 3).

Таблиця 3. Перехресні реакції на харчові та нехарчові агенти, що обумовлені ідентичністю алергенних структур

Харчовий продукт

Продукти і нехарчові антигени, які спричинюють перехресні алергічні реакції

Коров’яче молоко

Козине та овече молоко, яловичина, телятина і м’ясопродукти з них, вовна корови, ферментні препарати на основі підшлункової залози великої рогатої худоби

Кефір (кефірні дріжджі)

Плісняві гриби, плісняві сорти сирів, дріжджове тісто, квас, антибіотики пеніцилінової групи

Риба

Різні види річкової і морської риби, морепродукти (краби, криль, ікра, лангусти, омари, гребінці, мідії тощо), корм для риб (дафнії)

Куряче яйце

Куряче м’ясо та бульйон, перепелині яйця та м’ясо, соуси з включенням компонентів курячого яйця (креми, майонез), перо подушки, лікарські препарати (інтерферон, лізоцим, деякі вакцини), м’ясо качки

Гриби

Продукти, в технології виготовлення яких використовують грибки: кефір, деякі сорти сиру, а також дріжджі, дріжджовий хліб, антибіотики, пліснява

Конина

М’ясо лося, лупа коня

М’ясо кролика

Конина, вовна кроля

Морква

Петрушка, селера, β-каротин, вітамін А

Полуниця

Малина, смородина, ожина, брусниця

Яблука

Груша, айва, персики, сливи, пилок берези, вільхи, полину

Горіхи

Горіхи інших сортів, пилок горішника, манго

Насіння соняшника

Соняшникова олія, халва, мед, кавун, диня, пилок складноцвітних, артишоки, ромашка, цикорій, кульбаба, естрагон

Банани

Глютен, пилок подорожника

Шоколад

Кока-кола, какао

Цитрусові

Грейпфрут, лимон, апельсин, мандарин

Буряк

Шпинат, цукровий буряк

Авокадо

Лавр

Бобові

Арахіс, соя, горох, квасоля, сочевиця, манго, люцерна

Картопля

Баклажани, томати, перець стручковий, паприка, тютюн

Цибуля ріпчаста

Спаржа, часник, цибуля-різанець, порей

Слива

Мигдаль, абрикоси, вишня, нектарини, персики, черешня, чорнослив, яблука

Персики, абрикоси, слива, полуниця, малина, вишня, виноград, картопля

Аспірин, амідопірин

 

Діти раннього віку особливо чутливі до порушень у харчуванні і неадекватного харчування. Проникність кишкової стінки у них підвищена, що призводить до всмоктування незмінених або малозмінених молекул. Здатність стінки кишечнику до всмоктування розвивається повільно і залишається недосконалою впродовж кількох місяців. Також у перші 4–6 міс життя знижено утворення ферментів підшлунковою залозою, у слизовій оболонці кишечнику, слинних залозах, що важливо для засвоєння вуглеводів (амілаза) та білків (трипсин). Деякі розлади травлення, обумовлені харчовою непереносимістю і ХА, мають транзиторний характер, деякі тривають протягом життя. Розлади транзиторного характеру з віком повільно зменшуються.

ХА більш значуща у дітей перших років життя, з віком у більшості хворих вона відіграє менше значення. У дітей старшого віку на тлі ХА може формуватися побутова, пилкова, грибкова алергія.

Існують два підходи до профілактики алергії. Первинна профілактика алергії покликана запобігти ранній сенсибілізації та уникнути розвитку ранніх клінічних проявів алергічних реакцій, особливо з боку шкіри. Вторинна профілактика спрямована на усунення клінічних проявів у вже сенсибілізованої дитини.

Є рекомендації з організації харчування дітей з обтяженим алергологічним анамнезом, для дітей з атопічними захворюваннями, розроблені у країнах Європи (European Society for Pediatric Allergology and Clinical Immunology – ESPACI и European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition – ESPGHAN, 2012) та в Америці (Американська Академія Педіатрії – ААП, 2008). Згідно з даними рекомендаціями, ідеальним продуктом для дітей грудного віку є грудне молоко. Винятково грудне харчування рекомендовано дітям у перші 4–6 міс (ESPACI /ESPGHAN) або до 6 міс (ААП). Це положення відображено у наказі № 149 МОЗ України від 20.03.2008 «Клінічний протокол медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років». Існує положення, що дитина віком до 6 міс повинна отримувати тільки грудне молоко. Це дає змогу організму дитини не контактувати зі сторонніми білками їжі до настання того вікового етапу, коли проникність епітеліального бар’єра кишечнику зменшиться, а система травлення досягне більшого рівня зрілості, з’явиться здатність до синтезу власного секреторного IgA.

Дані великих міжнародних досліджень (в першу чергу GINI), Кокранівського співробітництва, а також рекомендації вітчизняних і міжнародних асоціацій підтримають грудне вигодовування як профілактичний захід у дітей групи ризику з алергії. Але профілактична дія грудного вигодовування на розвиток атопії у дітей визнається не всіма дослідниками (наприклад, дослідження MAS-study group).

Питання про дотримання гіпоалергенної дієти матерями-годувальницями також залишається дискутабельним. Сувора елімінаційна дієта матері при цьому не показана, тому що може призвести до розвитку гіповітамінозу і порушення фізичного розвитку дитини. Згідно зі спільною заявою комітетів міжнародних організацій Європейського товариства з дитячої алергології і клінічної імунології (European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) з питань гіпоалергенних формул та Європейського товариства з дитячої гастроентерології, гематології і харчування (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), матерям-годувальницям не рекомендується дотримання елімінаційної дієти як профілактичний захід щодо формування алергічних хвороб у грудних дітей, доцільніше використовувати усунення з їх харчування певних продуктів як лікувальний захід з урахуванням причинних алергенів. Згідно з рекомендаціями ААП 2000 р., матерям під час годування груддю рекомендували виключати з раціону арахіс, горіхи, обмежувати вживання яєць, коров’ячого молока і риби. У рекомендаціях 2008 р. ААП переглянула свій погляд на співвідношення ефективності та безпеки елімінаційної дієти при грудному вигодовуванні дітей групи ризику. Канадське педіатричне товариство також рекомендує обережно підходити до елімінаційних дієт при грудному вигодовуванні дітей з груп ризику. Вітчизняні педіатри і дієтологи, виходячи з багаторічного науково-практичного досвіду, дотримуються точки зору, що з раціону доцільно виключати облігатні алергени.

Натепер обговорюються нові перспективні напрями профілактики ХА: один напрям – раннє введення у раціон харчування молочних продуктів або білка яйця (oral tolerance induction), другий – забезпечення максимального збереження цілісності бар’єра шкіри у дітей з атопічним дерматитом.

Незважаючи на удосконалення методів лабораторної діагностики алергії, повністю виключити або підтвердити наявність ХА жоден з діагностичних тестів не може. Окрім того, значна частина гастроінтестинальних форм ХА не є IgE-опосередкованими. Тому дієтодіагностика є основним діагностичним методом при підозрі на ХА.

Використовують елімінаційні дієти з наступним діагностичним введенням продукту, а також провокаційні проби. Існують різні типи елімінаційних дієт: таргетні, елементні та емпіричніПри еозинофільних езофагітах найбільшого поширення отримала емпірична дієта з виключенням 6 основних алергенів молока, сої, яєць, пшениці, горіхів, риби/морепродуктів. При елементній дієті дитину повністю переводять на харчування сумішами на основі амінокислот, в результаті досягається повне видалення з раціону харчових алергенів. Цей різновид дієти найбільш широко використовується у дітей раннього віку. Амінокислотні формули використовують у дітей раннього віку з множинною ХА, затримкою фізичного розвитку, тяжким перебігом захворювання, у дітей старшого віку, в яких не вдається організувати елімінаційну дієту (або вона неефективна). Тривале використання елементної дієти може бути обмежене високою вартістю амінокислотних сумішей.

При таргетній (точковій) елімінаційній дієті з харчування дитини виключають причинно-значущі алергени. Недоліки цієї дієти пов’язані з труднощами визначення причинно-значущих тригерів, особливо при не-IgE-опосередкованій ХА, при полівалентній сенсибілізації, за наявності прихованих алергенів у продуктах харчування, а також у разі перехресних алергічних реакцій. Натепер не існує рандомізованих контрольованих досліджень щодо вивчення ефективності різних типів елімінаційних дієт.

Дієтодіагностика є основним методом при підозрі на алергію до БКМ, навіть при нормальних рівнях специфічних IgE.

Тривалість діагностичної елімінації повинна бути максимально короткою, але й достатньою для того, щоб оцінити зникнення/стабілізацію клінічних симптомів. У дітей з негайними реакціями тривалість елімінації становить 3–5 днів, з відтермінованими – 1–2 тиж, у дітей з гастроінтестинальними симптомами (діарея, відставання у фізичному розвитку) дієтодіагностика триває 2–4 тиж. Якщо під час діагностичної елімінації не отримано покращання у стані дитини, вірогідність алергії до БКМ достатньо низька, треба розглядати інші причини виникнення клінічних симптомів у дитини або множинний характер ХА.

При грудному вигодовуванні під час дієтодіагностики матері рекомендують повністю виключити з харчування усі продукти, що містять БКМ. Після досягнення покращання рекомендоване проведення провокаційного тесту з повторним введенням молочних продуктів до раціону матері. При позитивному результаті провокаційного тесту безмолочна дієта продовжується, а годувальниці призначають препарати кальцію в дозі 1000 мг на добу. У разі підозри на полівалентну сенсибілізацію у дитини з раціону матері виключають інші білки (яйця, сою, продукти, що містять глютен, рибу тощо). Коли стан дитини тяжкий (тяжкий перебіг атопічного дерматиту або ентероколіту, ускладнені затримкою фізичного розвитку, гіпопротеїнемією або анемією), іноді рекомендують перевід на вигодовування лікувальними сумішами від кількох днів до 2 тиж для стабілізації стану дитини у період адаптації матері до суворої безмолочної дієти.

При проведенні дієтодіагностики у дітей, які перебувають на штучному вигодовуванні стандартними сумішами, їх повністю переводять на вигодовування сумішами на основі високогідролізованого білка або амінокислот. За відсутності покращання на тлі вигодовування гідролізованими сумішами протягом 2 тиж дитину переводять на амінокислотну суміш для виключення реакції на залишкові пептиди у складі гідролізатів. Після досягнення позитивного клінічного ефекту на тлі діагностичної елімінації алергену діагноз алергії до БКМ треба підтвердити провокаційними тестами.

Рекомендації ESPGHAN дають змогу встановлювати діагноз алергії до БКМ без проведення провокаційних тестів, коли в анамнезі був епізод виникнення клінічних симптомів (гостра кропив’янка, ангіоневротичний набряк, обструктивний синдром, стридор, анафілаксія) протягом 2 год після вживання продуктів на основі БКМ. Ці продукти повинні бути суворо виключені з раціону. У такому випадку визначають рівень специфічних IgE та проводять прик-тести. Коли прик-тести позитивні та рівень специфічних IgE підвищений, з високою імовірністю слід стверджувати про алергію до БКМ, і у проведенні провокаційних тестів немає потреби.

У країнах Європи та Америки для підтвердження діагнозу ХА (у сумнівних випадках) та у випадках, коли вирішується питання повернення продукту у раціон після розвитку до нього толерантності, достатньо часто проводять оральні провокаційні тести. При їх проведенні пацієнт одержує невелику кількість підозрюваного харчового алергену у зростаючих дозах протягом певного часу, а потім спостерігають за дитиною, щоб побачити, чи буде в неї на цей продукт реакція.

Існує три варіанти проведення оральних провокаційних тестів:

  • одиночний відкритий тест (Open Food Challenge – OFC), коли і пацієнт і лікар знають, який харчовий антиген аналізується (продукти дають в незміненому вигляді);
  • одиночний сліпий тест (Single-Blind Food Challenge – SBFC): інформацію про харчовий алерген має тільки лікар (продукт дається у завуальованому вигляді);
  • подвійний сліпий плацебо-контрольований тест (Double-Blind Placebo-Controlled Food Challenge-DBPCFT): ані пацієнт, ані лікар не знають, у якій пробі знаходиться харчовий алерген.

Показання для проведення оральних провокаційних тестів:

  • слабкопозитивні результати шкірних тестів та виявлені специфічні IgE-антитіла до харчових продуктів, що свідчить про наявність харчової сенсибілізації, але не клінічної значимості ХА;
  • негативні результати шкірних тестів і відсутність специфічних IgE-антитіл до харчових продуктів у крові, що виключає IgE-опосередковані, але не виключає інші імунні механізми розвитку алергічної реакції;
  • позитивні дані анамнезу при негативних результатах інших досліджень.

Протипоказання до проведення оральних провокаційних тестів:

  • ніколи не проводять хворим з підтвердженою анафілактичною реакцією в анамнезі на продукт, що досліджується;
  • результат прик-тесту більше 5 мм;
  • загострення будь-якого захворювання;
  • прийом деяких лікарських засобів (бета-блокатори, Н1-антигістамінні препарати (АГП), системні глюкокортикостероїди (ГКС) у добовій дозі більше ніж 5 мг);
  • вагітність.

Правила проведення оральних провокаційних тестів:

1. Обов’язкова письмова згода батьків на проведення даного тесту.

2. Завжди виконується у спеціалізованих клініках, де є засоби надання екстреної протишокової терапії.

3. Перед проведенням тесту пацієнти повинні уникати прийому підозрюваних харчових алергенів, що досліджуються, мінімально протягом 2 тиж.

4. За 2 тиж треба припинити регулярний прийом Н1-АГП.

5. Повинна бути досягнута стабільна ремісія захворювання, відсутність гострих симптомів у день дослідження.

6. Тест проводиться натще в першу половину дня, щоб залишався час для спостереження за пацієнтом.

7. Плацебо не має відрізнятися від продукту, який тестується.

8. Під час виконання тесту доза алергену підвищуються повільно, поки не досягне об’єму їжі, що зазвичай приймається, щоб уникнути розвитку вираженої реакції на початку провокації.

9. Приріст дози та інтервали між ними мають бути вибрані таким чином, щоб запобігти виникненню тяжких реакцій.

10. Пацієнт спостерігається у медичному закладі ще кілька годин після закінчення дослідження, щоб запобігти розвитку відстрочених реакцій.

Використовують сублінгвальні, оральні або інтрагаст­ральні способи введення харчових алергенів. Починають з дози, яка не здатна спричинити загострення, і поступово збільшують (подвоюють через 15–30 хв або через більший інтервал при уповільнених реакціях) до появи переконливих симптомів або до загальної дози (8–10 г сухої речовини), що рекомендується. При проведенні подвійного сліпого плацебо-контрольованого тесту алергени рекомендують давати у рідкому вигляді, при цьому можуть використовувати як рідкі натуральні продукти (або у вигляді порошку, який може розчинятися), так і ліофілізовані продукти, які розміщують у желатинові капсули. Тверді продукти можна підмішувати у каші. Але прийом алергенів в капсулах має особливості і недоліки: не відтворюється ОАС, в капсули вміщується обмежена кількість продукту, не підходить для грудних і маленьких дітей.

Вибір продуктів, які проходять тестування, схеми проведення провокаційних тестів враховують клінічніпрояви і ступінь сенсибілізації дитини. Рекомендується наступна схема послідовності включення продуктів при проведенні провокаційних тестів:

  • коров’яче молоко;
  • куряче яйце;
  • продукти пшениці;
  • овочі;
  • фрукти;
  • м’ясо;
  • приправи, горіхи.

EAACI рекомендує наступні стартові дози при проведенні провокаційних проб:

  • молоко – 0,1 мл;
  • яйце – 1 мг;
  • пшениця – 100 мг;
  • арахіс – 0,1 мг;
  • соя – 1 мг;
  • тріска – 5 мг.

При проведенні провокаційних тестів обов’язковим є ведення протоколу дослідження, в якому відображаються:

  • оцінка загальних та місцевих реакцій;
  • час появи симптомів;
  • кількість продукту, яка призвела до загострення симптомів;
  • будь-які критерії оцінки для виявлення ознак позитивної реакції;
  • терапевтичні заходи, які використовували в будь-який період дослідження.

Оцінка реакцій на введення продукту проводиться за наступними критеріями:

  • суб’єктивні та об’єктивні симптоми;
  • контроль пульсу та артеріального тиску (проба Кока) – до провокації і протягом 1,5 год кожні 30 хв після провокації;
  • підрахунок лейкоцитів та тромбоцитів у крові – проба Відаля–Вогана;
  • пікфлоуметрія, спірометрія у хворих з обструктивними захворюваннями;
  • риноманометрія;
  • стандартизовані шкали (SCORAD) – у хворих на атопічний дерматит;
  • ендоскопічний контроль.

Оцінка результатів дослідження:

1. Тест негативний: відсутні симптоми загострення захворювання протягом 4–6 год при негайних реакціях або 3–4 діб – при реакціях сповільненого типу.

2. Тест позитивний: є суб’єктивні та обcєктивні симптоми.

3. Тест сумнівний: є тільки суб’єктивні симптоми, потрібно провести повторне тестування.

4. Негативний подвійний сліпий провокаційний тест має бути підтверджений за допомогою відкритого провокаційного тесту.

Навантажувальні тести проводять при харчовій алергії уповільненого типу терміном від 10 до 60 днів з розрахунку 10 г/кг маси тіла дитини. Умови для проведення навантажувальних тестів відповідають умовам при проведенні провокаційних тестів. Загострення захворювання протягом вказаного проміжку часу є підтвердженням причинної значущості алергену. В таному випадку пацієнту призначається елімінаційна дієта.

Проводять також інтрагастральні провокаційні тести. Оцінювання такого тесту проводиться шляхом оцінювання розвитку місцевої реакції при аплікації алергену. Метод є високочутливим (91%) і показаний у сумнівних випадках ХА, але теж не виключає можливість виникнення системних реакцій.

Якщо лікар підозрює, що у хворого немає алергії, він використовує відкритий тест; якщо лікар не може знайти чіткий зв’язок між одержаними при обстеженні даними та скаргами пацієнта, то проводять одиночний або подвійний сліпий тести. Окрім того, подвійний сліпий плацебо-контрольований тест проводять у дітей старшого віку, коли є підозра, що у хворого виникає симптом не внаслідок розвитку алергічної реакції, а через його настрій на несприятливий результат після прийому певного харчового продукту.

Відповідно до світових рекомендацій, стандартом діагностики ХА є подвійний сліпий плацебо-контрольований тест.

Методика його проведення відрізняється у різних країнах, навіть у одній країні в різних клінічних центрах (текст методик наведений нижче). Цей тест повинен дати остаточну відповідь на запитання: чи є у хворого ХА, чи ні? Але він, як і всі провокаційні тести, недосконалий, і теж може супроводжуватися хибнопозитивними і хибнонегативними результатами. Методики проведення тесту не можуть повністю відтворити умови, при яких у пацієнта виникла несприятлива реакція. Перед проведенням тесту завжди перевіряють розчини на наявність певних органолептичних властивостей продукту для оцінки об’єктивності проведеного дослідження.

Протокол проведення подвійного плацебо-контрольованого тесту з харчовим продуктом у немовлят (за Erica Isolauri, зі змінами)

вгору

Перший день (у стаціонарі):

8:00. Проба починається або із суміші, що тестується, або з плацебо. Вибір проводить «третя» особа шляхом рандомізації. Найпростіший приклад рандомізації – підкидання монетки: якщо випаде «орел», то починають із суміші, що тестується, якщо «решка» – з плацебо. Ані лікар, ані батьки дитини не повинні знати про те, плацебо чи суміш, що тестується, будуть запропоновані дитині.

«Плацебо» у немовлят являє собою найчастіше суміш на основі гідролізату або амінокислотну суміш за умови, що дитина її добре переносить, а також результати шкірних тестів з якою є негативними. Суміш, що тестується, готується з плацебо з додаванням продукту, що тестується. Для одержання 200 мл суміші, що тестується, беруть 10 г плацебо у вигляді порошку, змішують з 20 г порошку продукту, що тестуєть?

Цей розділ сайту містить професійну спеціалізовану інформацію про препарати, властивості, способи застосування, протипоказання, призначену виключно для дипломованих медичних спеціалістів.

Підпишіться на нові статті про алергію та її лікування!